Заявление на получение услуг консультационного пункта

Заведующему МБДОУ № 16 

Калашниковой О.В.

                                                                                                                                    _____________________________

(ФИО родителя (законного представителя)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение услуг консультационного пункта

Я,___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) проживающий по адресу:_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Контактный телефон:_______________________________

Прошу предоставить методическую, психолого-педагогическую, диагностическую и консультативную помощь (нужное подчеркнуть) по вопросам воспитания и развития моего ребенка, получающего дошкольное образование в форме семейного образования ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) 

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", изменениями и дополнениями в данный закон, вступившими в силу 01.09.2015 г., необходимых для получения услуг консультационного центра, я, ___________________________________________________________________            (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

 подтверждаю свое согласие на осуществление любых действий (операций), в т.ч. получение, обработку, хранение моих персональных данных и персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка____________________________________________ __________________________________________________________________                                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Муниципальным бюджетным дошкольным образовательным учреждением «Детский сад № 16».  Юридический адрес: 652523, Кемеровская область,  г..Ленинск-Кузнецкий, пр. Ленина 61/4.

«_____»________________20____г.       __________________/

     (дата)                                                                (подпись)                     

__________________________                       

 (расшифровка подписи) 

 

Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Банковские реквизиты

УФК по Кемеровской области
(МБДОУ  № 16, л/сч. 20396У02080)
ГРКЦ ГУ Банка России по
Кемеровской области,
г.  Кемерово
ИНН 4212018737
КПП 421201001
БИК 043207001
р/сч. 40701810500001000015
652523, Российская Федерация,
Кемеровская область,
г. Ленинск-Кузнецкий,
проспект Ленина 61/4
Телефон (38456) 2-08-17,  2-08-42